Gentile lettrice, la ritenzione di tessuto placentare rappresenta una complicanza possibile a seguito del parto. Generalmente causa disturbi, come le perdite di sangue, che si risolvono spontaneamente o con rimozione chirurgica (in genere isteroscopica) dei residui placentari. Più raramente può causare infezioni, che vanno ben curate. Alcuni studi suggeriscono una maggiore vulnerabilità a emorragie del post parto in gravidanze successive. Un monitoraggio accurato eviterà i problemi legati a questa rara complicanza tardiva. La decisione terapeutica attuale dipende dalle dimensioni del materiale placentare ritenuto, dal suo grado di vascolarizzazione, dalla sintomatologia riportata dalla paziente: si possono avere scarse e continue perdite ematiche o febbre o, ancora, dolore.
Valutando i diversi aspetti presenti nel singolo caso, il ginecologo valuterà se si può semplicemente monitorare il progressivo riassorbimento, mediante controllo ecografico transvaginale, oppure ricorrere all’asportazione completa in sede di isteroscopia operativa. O, ancora optare per una terapia con metotrexato, farmaco chemioterapico usato anche per facilitare il riassorbimento del materiale placentare residuo. FAIR USE: Il contenuto di questo lavoro è a libera disposizione per il download, la stampa e la lettura a titolo strettamente personale e senza scopo di lucro. ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo.
La placenta ritenuta senza emorragia è una condizione clinica ostetrica che si verifica quando la placenta, o una parte significativa di essa, non viene espulsa spontaneamente dal corpo materno entro un intervallo di tempo prestabilito dopo la nascita del bambino, solitamente identificato tra i 30 e i 60 minuti. Il processo di espulsione della placenta è noto come "secondamento" ed è la terza fase del travaglio. In condizioni normali, dopo il parto, l’utero continua a contrarsi per staccare la placenta dalla parete uterina e spingerla fuori attraverso il canale del parto. Quando questo meccanismo fallisce, si parla di placenta ritenuta. Le cause della placenta ritenuta senza emorragia sono molteplici e spesso legate a una combinazione di fattori meccanici, ormonali e anatomici. La causa più comune è l'atonia uterina, ovvero l'incapacità del muscolo uterino di contrarsi efficacemente dopo il parto.
Nella fase iniziale, la placenta ritenuta senza emorragia può non presentare sintomi eclatanti, se non l'evidenza oggettiva che la placenta non è stata espulsa. La diagnosi di placenta ritenuta senza emorragia è inizialmente clinica e basata sull'osservazione temporale. Esame Obiettivo: Il medico o l'ostetrica esegue una palpazione addominale per valutare il fondo dell'utero. Ecografia Transaddominale o Pelvica: È lo strumento d'elezione. L'ecografia permette di visualizzare chiaramente se la placenta è ancora interamente attaccata, se è distaccata ma intrappolata, o se sono rimasti solo dei frammenti (ritenzione parziale). Il trattamento deve essere tempestivo per prevenire l'insorgenza di emorragie massive o sepsi. Svuotamento della vescica: Una vescica piena può impedire le contrazioni uterine. Somministrazione di farmaci uterotonici: L'uso di ossitocina sintetica per via endovenosa o intramuscolare è il primo passo per stimolare le contrazioni. Se i metodi conservativi falliscono, si procede alla rimozione manuale. Questa procedura viene solitamente eseguita in sala operatoria sotto anestesia (epidurale, spinale o generale). La prognosi per la placenta ritenuta senza emorragia è generalmente eccellente, a condizione che l'intervento medico sia rapido e accurato. Tuttavia, il decorso post-operatorio richiede attenzione.
Gestione attiva del terzo stadio del travaglio (AMTSL): Questa pratica prevede la somministrazione profilattica di ossitocina subito dopo la nascita del bambino, la trazione controllata del cordone ombelicale e il massaggio uterino. Nella maggior parte dei casi, la placenta ritenuta viene gestita immediatamente in ospedale dopo il parto. Si parla di placenta accreta quando la placenta è attaccata saldamente, ma non naturalmente, all’utero. Aver avuto un parto cesareo, avere la placenta previa o entrambe le situazioni aumentano il rischio di placenta accreta. Se una donna presenta fattori di rischio di placenta accreta, i medici eseguono periodicamente un’ecografia durante la gravidanza per verificare l’eventuale presenza di questa complicanza. Se il rischio di placenta accreta è elevato, il medico può parlare con la gestante della possibilità di pianificare un parto cesareo con un’isterectomia alcune settimane prima della data prevista. Dopo il parto, la placenta di solito si stacca dall’utero e la donna può spingerla fuori da sola o con l’aiuto di un medico o di un’ostetrica. Quando la placenta è attaccata troppo saldamente, alcuni lembi possono rimanere attaccati all’utero dopo il parto. In tal caso, l’espulsione della placenta viene rimandata ma aumentano i rischi di sanguinamento e infezione dell’utero, che possono essere potenzialmente letali.
Negli Stati Uniti, i tassi di parto cesareo sono aumentati e, pertanto, sono aumentati anche i tassi di placenta accreta. Fattori di rischio: Aver avuto un parto cesareo in una gravidanza pregressa o avere la placenta previa nella gravidanza in corso aumenta fortemente il rischio di placenta accreta. Se sono presenti entrambi questi fattori, il rischio aumenta notevolmente. Altri fattori di rischio includono: età di almeno 35 anni, gravidanze multiple, fibromi sotto la mucosa uterina (endometrio), pregresso intervento chirurgico uterino diverso dal parto cesareo, compresa l’asportazione di fibromi, disturbi della mucosa uterina, come la sindrome di Asherman (cicatrizzazione dell’epitelio uterino dovuta a infezione o intervento chirurgico).
Diagnosi della placenta accreta: Ecografia; Talvolta risonanza magnetica per immagini (RMI). Se una donna presenta fattori di rischio di placenta accreta, prima del parto il medico esegue un’ecografia per stimarne l’eventuale presenza. L’ecografia mediante un dispositivo manuale posizionato sull’addome o all’interno della vagina può essere eseguita periodicamente a partire da 20-24 settimane di gravidanza. Se l’ecografia non è chiara, potrebbe essere eseguita una RMI. Durante il parto, si sospetta placenta accreta nei seguenti casi: La placenta non viene espulsa entro 30 minuti dalla nascita del bambino. I medici non riescono a separare la placenta dall’utero con le mani. I tentativi di rimozione della placenta provocano un’emorragia profusa.
Trattamento della placenta accreta: Isterectomia associata a parto cesareo. Se i medici identificano una placenta accreta prima del parto, di solito si procede con un parto cesareo seguito dall’asportazione dell’utero (isterectomia cesarea). Per questa procedura, il bambino viene dapprima partorito mediante taglio cesareo, quindi si procede all’asportazione dell’utero con tutta la placenta. In genere, questa procedura viene eseguita attorno alle 34 settimane di gestazione e contribuisce a prevenire una perdita di sangue potenzialmente letale che si potrebbe verificare se la placenta rimanesse in sede dopo il parto. Tuttavia, si tratta di una procedura che può causare complicanze, come emorragia profusa. Inoltre, se l’intervento dura molto a lungo e/o richiede un lungo riposo a letto successivamente, possono formarsi dei coaguli di sangue. I coaguli possono spostarsi nel torrente ematico e bloccare un’arteria nei polmoni (embol ia polmonare). L’isterectomia cesarea deve essere eseguita da un chirurgo esperto e presso un ospedale dotato delle apparecchiature adatte per gestire le complicanze.
Se per la donna è importante mantenere la possibilità di avere figli, i medici possono tentare di preservare l’utero con varie tecniche. Il secondamento è l’ultima fase del parto e consiste nell’espulsione della placenta e degli altri annessi fetali. Dopo il parto, l’unico desiderio della neomamma è tornare nella sua stanza con il bebè tra le braccia e di stare finalmente in tranquillità con la sua nuova famiglia. “Nella stragrande maggioranza dei casi, l’espulsione della placenta e degli annessi fetali avviene spontaneamente entro mezz’ora dal parto, grazie a leggere e fisiologiche contrazioni uterine che fanno facilmente ‘scivolare via’ tutto ciò che è rimasto in utero” spiega Monica Vitali, ostetrica specialista in disfunzioni e riabilitazione del pavimento pelvico. A volte può capitare che le contrazioni si interrompano dopo il parto o che la placenta abbia delle anomalie ‘di attacco’ in utero e per questo non si stacchi, creando quella che viene definita ‘ritenzione placentare’. “Se il secondamento non si completa nemmeno con l’aiuto manuale, occorre spostare la donna in sala operatoria, dove, in anestesia generale, si effettuerà un secondamento operativo, strumentale, della durata di pochi minuti. “No, non è doloroso in quanto non sono presenti contrazioni intense come quelle della fase del travaglio e del parto, inoltre la placenta che viene espulsa è come una focaccia morbida che fuoriesce con facilità” risponde Monica Vitali. “E poi a fine parto si è talmente adrenaliniche che non si sente più alcun dolore. Nel percorso, a volte complesso e delicato, che una donna attraversa dopo una gravidanza - che sia un parto, un aborto spontaneo o un’interruzione volontaria - può accadere che nell’utero restino tracce di tessuto placentare o fetale. In medicina si parla in questi casi di residui placentari o prodotti del concepimento ritenuti (RPOC).
Si tratta di una condizione non rara, che colpisce fino al 40% degli aborti tardivi o interruzioni del secondo trimestre e circa l’1% delle gravidanze a termine. I sintomi che possono comparire sono vari: sanguinamenti anomali, dolore pelvico persistente, febbre, e un generale senso di malessere che spesso lascia intuire che qualcosa non si è ancora concluso del tutto. L’identificazione dei residui placentari non si basa su un solo esame. È necessaria un’attenta integrazione tra ecografia transvaginale, flussimetria Doppler (per valutare la vascolarizzazione dell’area sospetta) e, quando il sospetto è fondato, isteroscopia. Quest’ultima, in particolare, permette di osservare direttamente la cavità uterina e confermare la presenza del tessuto residuo.
Perché l’isteroscopia è la scelta più sicura: L’intervento di rimozione dei residui placentari può essere eseguito in diversi modi, ma oggi la chirurgia isteroscopica rappresenta la soluzione più sicura, precisa ed efficace. A differenza del raschiamento “alla cieca”, l’isteroscopia si svolge sotto visione diretta, riducendo i rischi di complicanze come perforazioni uterine, aderenze o rimozioni incomplete. In base alla localizzazione e alla consistenza del materiale da rimuovere, il chirurgo può scegliere strumenti diversi: strumenti miniaturizzati per un approccio delicato, resetoscopi ad ansa fredda per una rimozione meccanica, oppure Tissue Removal Devices (TRDs), noti anche come morcellatori intrauterini, che aspirano il tessuto in modo controllato e selettivo. Solo in alcuni casi selezionati, quando il tessuto è fortemente adeso e vascolarizzato, si può ricorrere alla corrente bipolare, sempre con le opportune cautele.
Prima e dopo: cosa sapere. Prima dell’intervento non è previsto un trattamento farmacologico specifico, ma in caso di terapie anticoagulanti o allergie note, si valuta la sospensione dei farmaci o una profilassi adeguata. Se il residuo è particolarmente vascolarizzato, si può optare per un’embolizzazione selettiva 24 ore prima dell’intervento per minimizzare il rischio di sanguinamento. Dopo l’intervento, il recupero è generalmente molto rapido: se eseguito in ambulatorio, la paziente può tornare alle attività quotidiane quasi subito; se svolto in sala operatoria, la dimissione avviene poche ore dopo, in regime di day surgery. Lieve spotting o perdite ematiche sono normali e temporanee. Può essere indicata una breve terapia antibiotica o antisettica. In ogni caso, è previsto un controllo isteroscopico a 30 giorni per verificare la completa guarigione e lo stato della cavità uterina.
Un approccio che unisce competenza, empatia e sicurezza. Nel lavoro del Prof. Attilio Di Spiezio Sardo, la gestione dei residui placentari è frutto di anni di esperienza clinica, chirurgica e scientifica. L’approccio è personalizzato, rispettoso dei tempi fisici ed emotivi della paziente, e sempre orientato alla salvaguardia della fertilità e della salute riproduttiva futura.
La placenta previa è una condizione della gravidanza relativamente rara ma che può destare grande preoccupazione nella gestante e nella coppia di futuri genitori. La placenta è un organo temporaneo fondamentale per la vita del bambino in utero, poiché svolge un ruolo fondamentale nel nutrimento e nell’ossigenazione del piccolo. La placenta previa si distingue in base a quanto copre l’orifizio uterino interno. È l’ecografia lo strumento che permette di definirne con precisione la posizione: marginale, parziale, centrale o completa, e in alcune descrizioni anche anteriore, posteriore o laterale. Il margine placentare raggiunge ma non copre l’orifizio cervicale interno.
Cosa fare? Quali sono i rischi? Può comparire sanguinamento nel terzo trimestre, ma spesso con decorso favorevole. Si riferiscono alla placenta previa centralis o placenta previa major. In questo caso la placenta copre interamente l’orifizio cervicale. Si tratta di determinare dove si impianta la placenta: la placenta previa posteriore tende a dare un rischio emorragico lievemente inferiore, mentre quella anteriore può complicare l’intervento chirurgico in caso di taglio cesareo. Le cause della placenta previa non sono sempre note, ma sembra indicare che una alterata vascolarizzazione o cicatrici dell’endometrio possano orientare l’impianto placentare verso il basso.
Il segno principale è un sanguinamento vaginale indolore, di colore rosso vivo, che compare solitamente dopo la 20ª settimana di gestazione. Quando si pone una diagnosi di placenta previa occorre considerare i rischi che questa situazione comporta. In alcuni casi, la placenta previa aderisce anche in modo anomalo alla parete uterina, penetrando nei tessuti sottostanti (placenta previa percreta). Nelle forme asintomatiche, la gestione della placenta previa può avvenire a domicilio. Quando la condizione persiste, la nascita deve essere pianificata con attenzione. La diagnosi di placenta previa richiede un’attenta valutazione del benessere materno fetale.
Lematoma subamniotico e altri meccanismi associati. L’ematoma subamniotico è piuttosto comune. Si tratta di una raccolta di sangue al di sotto della membrana amniotica, che riveste il lato fetale della placenta. Origina dalla rottura di un vaso, dal trauma o dalla trazione sul funicolo durante secondamento o cesareo. L’ematoma retromembranoso si trova dietro alla membrana amniotica. Può derivare dall’amniocentesi, oppure dalla rottura spontanea delle membrane. L’ematoma subcorionico si presenta come una placca di fibrina sotto il corion. Il meconio, contenuto intestinale del feto, può essere espulso in utero o al momento della nascita, con colorazioni variabili delle membrane e della placenta a seconda del tempo di esposizione. L’indice di spiralizzazione del cordone ombelicale e le sue implicazioni sui difetti di ossigenazione fetale sono aspetti diagnostici e prognostici rilevanti, così come la lunghezza e il diametro del cordone, che possono influire su complicanze durante la gravidanza e il parto.
I giri di cordone intorno al collo, i nodi di funicolo e l’inserzione velamentosa sono elementi utili per comprendere le dinamiche della placenta durante la gravidanza. I nodi di funicolo, presenti nello 0,5% dei nati, di solito non causano problemi, ma in rari casi possono ridurre il flusso sanguigno. I vasa previa, in cui vasi velamentosi si trovano sopra l’orifizio uterino interno, richiedono identificazione e gestione accurata. La trombosi dei vasi ombelicali è raro e può essere associata a complicanze severe. Tutti questi elementi contribuiscono a una gestione sicura e mirata delle gravidanza, con l’obiettivo di proteggere la salute della madre e del feto.