Il 7 febbraio 2023 sono state pubblicate le Raccomandazioni sulla gestione della morte endouterina fetale (MEF), un documento atteso da molti anni e destinato a diventare il riferimento italiano per i professionisti che assistono le donne, le coppie e le famiglie colpite da una morte in utero. Il documento, dal titolo «Gestione della morte endouterina fetale (MEF)», e la partecipazione di CiaoLapo ne sottolineano l’importanza non solo clinica, ma anche bio-psico-sociale dell’evento.
La natimortalità è uno degli indicatori di salute più rilevanti di una popolazione, e rappresenta uno degli esiti avversi più comuni della gravidanza: si verifica in circa 1 ogni 200-300 parti nei Paesi industrializzati, con una prevalenza italiana stimata intorno a 3-4 casi ogni 1000 nati. Nonostante l’ampiezza del fenomeno, fino a oggi l’Italia si è trovata in una posizione paradossale: l’ultima serie di The Lancet dedicata alla natimortalità documentava che il nostro Paese non era in grado di fornire informazioni sulle cause di morte in oltre il 50% dei nati morti tardivi. La mancanza di protocolli uniformi e la scarsa esecuzione di indagini fondamentali hanno limitato la comprensione e la prevenzione di questi eventi.
Le Raccomandazioni si articolano in dieci capitoli che coprono l’intero percorso assistenziale, dalla diagnosi al follow-up, e sono accompagnate da una sintesi operativa che ne riassume i contenuti essenziali. Definizione e registrazione: il documento adotta la definizione internazionale OMS, considerando come nato morto ogni neonato di età gestazionale ≥ 22 settimane diagnosticato antepartum, o con Apgar 0 al primo e al ventesimo minuto se morto intrapartum. Diagnosi e comunicazione: la diagnosi di nato morto antepartum richiede una valutazione ecografica urgente eseguita da uno specialista in ginecologia e ostetricia, possibilmente in presenza di un collega a supporto. La comunicazione della morte deve essere individualizzata, condotta con linguaggio chiaro e comprensibile, evitando l’eccesso di informazioni e dando spazio al silenzio. Accoglienza della donna e della coppia, e assistenza al parto sono descritti con attenzione all’ambiente, al tempo e al supporto al dolore, con un approccio multimodale per l’analgesia.
Definizione, diagnosi e comunicazione: principi chiave
La definizione di MEF si allinea con l’OMS: nato morto è un neonato di età gestazionale ≥ 22 settimane o con determinati criteri di peso e Apgar, diagnosticato antepartum oppure intrapartum. La diagnosi precoce è cruciale: esami ecografici urgenti e una comunicazione attenta e personalizzata sono elementi fondamentali della cura. La raccomandazione sottolinea che la comunicazione della morte fetale deve essere parte integrante del processo di cura, non solo un'informazione tecnica, con attenzione al linguaggio, al tempo e al supporto della persona cara scelta dalla paziente.
Accoglienza della donna e della coppia: la morte fetale va comunicata in ambienti riservati e tranquilli, con tempo adeguato per la comprensione, e in presenza di una persona di fiducia se la donna lo desidera. L’assistenza al parto prevede la preferenza per la via vaginale quando possibile, riservando il cesareo a indicazioni mediche, e la presenza di un’ostetrica dedicata, ambienti protetti e supporto al dolore fin dalla fase latente. L’analgesia multimodale è raccomandata; la sedazione farmacologica non è indicata.
Diagnosi, gestione del parto e follow-up
Accertamenti diagnostici: la valutazione ecografica e i test di laboratorio mirano a identificare la causa e a guidare il piano di gestione. Dimissione e follow-up includono una lettera di dimissione con riferimento al case manager, appuntamenti per sostegno psicologico e contatti di gruppi di auto-mutuo aiuto. Durante la degenza, i ricordi del bambino, comprese fotografie, possono essere consegnati ai genitori o conservati su richiesta.
Trattamento della morte in utero: se necessario, farmaci per espellere il feto; procedure per rimuovere tessuti residui; supporto emotivo e consulenza. Se persiste coagulazione intravascolare disseminata, si procede a trasfusioni. In generale, il parto vaginale è preferibile al taglio cesareo per ridurre rischi e complicazioni future. Dopo il parto, cure fisiche e supporto psicologico sono essenziali; i protocolli di bereavement care includono la possibilità di avere contatti con il bambino e la raccolta di ricordi.
Prospettive, prevenzione e responsabilità pubblica
Le Raccomandazioni evidenziano che la MEF non è solo un evento clinico, ma un’esigenza di attenzione comunicativa, relazionale, e dei luoghi e tempi della cura. Si sottolinea l’importanza della prevenzione e della registrazione accurata delle cause di morte in utero, nonché l’adozione di un sistema universale di classificazione delle cause. Le proposte includono misure di sanità pubblica e interventi specifici per migliorare la salute materno-infantile, con l’obiettivo di ridurre la mortalità perinatal in modo sostenibile. Il testo richiama l’impegno a garantire continuità assistenziale dalla fase preconcezionale a quella postnatale e a promuovere un continuum di cura tra livello territoriale e ospedaliero.
La narrativa internazionale evidenzia che in molti contesti l’assistenza qualificata è limitata e la sorveglianza statistica spesso inadeguata. Inoltre, le prospettive per il decennio indicano obiettivi di riduzione significativa della mortalità perinatale nei Paesi ad alto reddito e l’eliminazione delle morti prevenibili nei Paesi a basso e medio reddito. Per i singoli Paesi, sono proposte azioni mirate: ridurre lo stigma, migliorare la raccolta dati, e sviluppare piani di nascita e comunicazioni efficaci per accompagnare le famiglie.
Definizioni e cause principali
Per morte fetale endouterina si intende la perdita del feto che avviene dopo la 22esima settimana di gestazione. Alcune cause si sovrappongono a quelle riferite per l’aborto spontaneo. Le cause principali includono distacco improvviso della placenta (abruptio placentae) e condizioni che comportano mancanza di ossigeno al feto (asfissia). Altre complicanze placentari includono corioamnionite, insufficienza vascolare utero-placentare, insufficiente supporto cervicale e problemi del cordone ombelicale. Condizioni materne come infezioni, ipertensione, diabete non controllato, abuso di sostanze e traumi possono contribuire. Tra le cause fetali: malformazioni congenite, anomalie cromosomiche, sindromi genetiche e malattie emolitiche.
A livello diagnostico, l’ecografia ostetrica rimane gold standard per la diagnosi e l’esame di sangue materno aiuta a identificare cause potenziali. La prognosi fisica per la madre è generalmente eccellente se la MEF è gestita tempestivamente, ma il decorso psicologico può essere complesso, includendo depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico. Il rischio di ricorrenza dipende dalla causa sottostante, ma una ripetizione è possibile solo in presenza di specifiche condizioni ricorrenti.