Gli interventi nutrizionali nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare (DCA) possono essere attuati mediante diverse procedure, impiegate singolarmente o variamente combinate tra loro, sulla base della valutazione multispecialistica integrata (diagnosi, stato nutrizionale, motivazione, comportamento alimentare e condotte disfunzionali quali schemi rigidi, discontrollo, digiuno, vomito, ecc.).
Gli interventi si differenziano per obiettivi, strumenti e metodi, nei diversi setting terapeutici (protocolli ambulatoriali, programmi ospedalieri, residenze riabilitative) e in base allo stato nutrizionale del paziente; si effettuano, in fasi differenti del decorso clinico, con alimentazione naturale, possibile utilizzo di integratori, fino alla Nutrizione Artificiale, enterale e/o parenterale in regime di ricovero, nei casi di grave malnutrizione e di rischio quoad vitam.
Nella Riabilitazione Nutrizionale (RN) la scelta dell’intervento nutrizionale, nell’ottica dell’alleanza terapeutica, può tener conto di un approccio più propriamente rieducativo, e non forzato, per favorire la compliance del paziente.
«A lenient approach is likely to be more accettable to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteem».
Obiettivi e modelli di RN
Il focus dell’intervento di RN varia in funzione della diagnosi e del comportamento alimentare, può essere il recupero ponderale e/o il miglioramento dell’intake energetico, riducendo condotte inappropriate di compenso e discontrollo alimentare, tenendo anche conto che un miglioramento dell’IMC non sempre corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata composizione corporea.
In sintesi l’obiettivo della RN è quello di aiutare i pazienti a ristabilire gradatamente un’alimentazione corretta per distribuzione dei pasti, qualità e quantità degli alimenti (inserendo in modo guidato e graduale anche i cibi considerati “tabù”) riducendo restrizione / abbuffate / condotte di eliminazione.
Modalità strutturate di RN
Ci sono varie modalità di RN e il loro utilizzo varia in genere anche a seconda del modello terapeutico prescelto, le forme strutturate più comunemente applicate sono:
Pasto assistito
Questa modalità, utilizzata nei programmi di RN, prevede che il paziente sia assistito durante i pasti da un operatore (dietista o psicologo, educatore, infermiere formati) per superare gli ostacoli che gli impediscono un’assunzione adeguata di nutrienti per quantità e qualità.
I pasti vengono strutturati con schemi dietetici adeguati per il recupero ponderale e, con le pazienti, vengono progressivamente affrontate, discusse e gestite, la resistenza al cambiamento e le reazioni collegate alle possibili difficoltà digestive, rassicurandole riguardo alla paura di perdere il controllo sull’alimentazione e sul peso corporeo.
Alimentazione meccanica
E’ un approccio, normalmente integrato in programmi di terapia cognitiva-comportamentale (CBT) (ambulatoriali e/o residenziali), volto a ridurre l’ansia nei confronti del cibo e la paura relativa all’aumento di peso. E’ una modalità che mostra attualmente evidenza di efficacia in molte forme di DCA, anche in casi con forte resistenza al trattamento.
I pazienti si alimentano “meccanicamente”, secondo schemi dietetici programmati per l’incremento ponderale fissato, considerando il cibo come una “medicina” ed evitando l’influenza di stimoli esterni o emozioni, senso di fame, sazietà, ripienezza.
RN ad approccio psicobiologico e TFC
Tende a favorire il recupero di condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso, affrontando, insieme alle problematiche alimentari, i fattori che influenzano il sistema fame/sazietà e il controllo del peso corporeo.
Nutrizione enterale: principi e applicazioni
La Nutrizione Enterale è la somministrazione di alimenti direttamente nello stomaco o nell’intestino mediante l’impiego di apposite sonde. La nutrizione enterale si attua solitamente tramite una sonda che, inserita attraverso una narice o attraverso la parete addominale, arriva direttamente nello stomaco o nell’intestino. Questa sonda non è altro che un tubo, di materiale morbido e flessibile, attraverso il quale vengono introdotte miscele nutritive.
Il sondino naso-gastrico può essere posizionato presso il domicilio o durante il ricovero ospedaliero. Viene introdotto attraverso una narice fino a raggiungere lo stomaco e permette la somministrazione di alimenti liquidi. Quando è prevedibile un lungo periodo di nutrizione enterale è preferibile che la sonda sia introdotta direttamente nello stomaco o nel primo tratto di intestino (digiuno) attraverso la parete addominale (stomia).
Si tratta di un piccolo intervento chirurgico eseguito in ospedale, in anestesia locale. Sia la sonda gastrostomica che quella digiunostomica possono rimanere in sede fino a un anno. La sonda gastrica è fornita di dispositivi interni ed esterni che ne impediscono la fuoriuscita. Se la sonda è del tipo “rimovibile dall’esterno”, potrà essere sostituita dal medico anche a casa.
La gestione della nutrizione enterale prevede l’uso della pompa per somministrare i nutrienti con regolarità e precisione, ma esistono anche modalità alternative come sistema “a caduta” o in bolo. Ogni modalità comporta potenziali effetti collaterali quali nausea, vomito, rigurgito, diarrea se la velocità è eccessiva o se vi è contaminazione. La cura della sonda comprende lavaggio e manutenzione regolare, controllo dell’aderenza dei cerotti, posizionamento corretto e controllo della pelle attorno alla stomia.
Durante la somministrazione, possono essere prescritti farmaci liquidi o diluiti in acqua; i farmaci solidi vanno polverizzati o capsule aperte e diluiti. È necessaria una stretta collaborazione con l’équipe assistenziale e l’addestramento al momento della consegna della pompa. La nutrizione enterale oggi è una vera terapia clinica, parte integrante dei percorsi assistenziali del paziente fragile, chirurgico e cronico, con linee guida che enfatizzano valutazione nutrizionale strutturata e sicurezza della somministrazione farmacologica via sonda.
Nutrizione parenterale e integrazione
La nutrizione parenterale (NP) rappresenta un’opzione terapeutica sicura sia come supporto esclusivo sia in integrazione alla nutrizione enterale (NE). Nei pazienti critici, il rischio di malnutrizione è elevato a causa di profonde alterazioni metaboliche e la terapia nutrizionale deve essere modulata in base alla fase di malattia, evitando sia l’overfeeding che l’underfeeding.
La gestione multidisciplinare è fondamentale: infermieri, dietisti, medici e farmacisti lavorano insieme per garantire continuità e appropriatezza, distinguendo la terapia farmacologica dalla miscela nutrizionale e individuando precocemente i pazienti a rischio. Le linee guida ESPEN-SINPE aggiornano la gestione della NE, con particolare attenzione alla somministrazione sicura dei farmaci via sonda, alla valutazione nutrizionale strutturata e all’inserimento della nutrizione clinica nei programmi ERAS.
In scenari di trauma o malattie critiche, l’obiettivo è evitare overfeeding e underfeeding modulando l’apporto calorico, proteico e lipidico. La NP può essere associata a NE quando quest’ultima non assicuri adeguati apporti calorici o risulti controindicata. La scelta tra NE e NP va contestualizzata al paziente, al setting e agli obiettivi riabilitativi.
Case report e lezioni pratiche
Approccio integrato alla nutrizione enterale e parenterale in terapia intensiva: un caso clinico. Recenti Prog Med 2025;116(12):e75-e80.
Riassunto: la nutrizione parenterale (NP) ha evoluto il proprio ruolo come supporto centrale o complementare alla NE nei pazienti critici, modulando dosaggi e percorsi in base alla fase della malattia, e integrando con NE quando possibile per garantire un apporto calorico adeguato e minimizzare le complicanze.
Video Tutorial Nutrizione Enterale - Occorrente e consigli utili prima della somministrazione
Linee guida e pratica clinica
Le nuove linee guida ESPEN-SINPE ribadiscono che nessun trattamento nutrizionale può essere avviato senza una valutazione accurata e strutturata dello stato nutrizionale. In tutte queste fasi, il ruolo dell’infermiere è determinante. La nutrizione clinica rappresenta uno dei pilastri dei programmi di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), come indicato nelle ESPEN Practical Guidelines on Clinical Nutrition in Surgery. Identificare precocemente i pazienti malnutriti o a rischio consente di pianificare interventi nutrizionali mirati prima dell’intervento. Quando possibile, la nutrizione enterale deve essere iniziata precocemente per sostenere la funzionalità intestinale, modulare la risposta immunitaria e favorire la ripresa.
La gestione nutrizionale perioperatoria richiede la collaborazione di chirurghi, infermieri, dietisti e farmacisti. L’integrazione della nutrizione clinica nei percorsi ERAS non rappresenta solo una raccomandazione scientifica, ma un vero modello organizzativo orientato al miglioramento degli outcome. In questo scenario, la nutrizione enterale si conferma un ambito in cui la collaborazione interdisciplinare produce un impatto clinico significativo.
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