Il reflusso gastroesofageo, cioè la risalita di materiale dallo stomaco in esofago, è un evento fisiologico che tutte le persone hanno, generalmente in seguito al pasto, il più spesso non avvertito se il materiale risalito dallo stomaco non arriva nella parte superiore dell'esofago o nella bocca o, come capita ai bambini dei primi mesi di vita, non viene espulso fuori dalla bocca (rigurgiti).
Questo evento fisiologico è definibile malattia quando il reflusso induce erosione dell'esofago (esofagite da reflusso) o movimenti dell'esofago (che cerca di ripulirsi del materiale refluito) che possono indurre dolore anche in assenza di erosioni (malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva) o sintomi respiratori.
Che cosa è la MRGE e quali sono i contesti speciali
Questi ultimi come conseguenza del reflusso gastroesofageo sono stati sovrastimati negli ultimi anni, così come la malattia da reflusso gastroesofageo in età pediatrica. La malattia da reflusso gastroesofageo al contrario costituisce un problema importante in bambini con ritardo mentale, nei quali il reflusso può essere aspirato nei bronchi e indurre polmoniti da aspirazione.
La relazione tra reflusso gastroesofageo e asma non è stata provata, per cui si può sospettare una relazione solo se un bambino (o un adulto) ha un asma e contemporaneamente sintomi esofagei (bruciore o dolore al "petto" dietro lo sterno o senso di risalita di acido in gola) o un asma soprattutto notturno resistente a trattamento. In questi casi, delle indagini che valutino per quanto tempo l'acido o del materiale dallo stomaco risalgono nell'esofago possono essere giustificate o, meglio, potrebbe essere opportuno un trattamento che provi a verificare se farmaci che sopprimono la produzione di acido, come quelli utilizzati nel caso in questione, inducano beneficio.
Linee guida e allerte diagnostiche
Le nuove linee guida delle Società Europea e Nordamericana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica hanno ridimensionato l'importanza della malattia da reflusso gastroesofageo, il cui sospetto e l'opportunità di un trattamento empirico con farmaci sono stati fin troppo sovrastimati in età pediatrica. Nel caso della Fibrosi Cistica è stata segnalata una maggiore frequenza del reflusso gastroesofageo ma non è chiaro se questo sia una conseguenza, a causa della tosse e dell'aumento di pressione del diaframma indotta dai sintomi respiratori o se ne sia una causa. Valgono, pertanto, le stesse considerazioni espresse per l'asma.
Nel caso della bambina in questione il sintomo che ha fatto sospettare la diagnosi è il vomito, che in genere suggerisce una patologia della giunzione tra lo stomaco e il duodeno e rappresenta un sintomo atipico da reflusso gastroesofageo. Prima di pensare a un reflusso gastroesofageo bisogna escludere un'alterazione anatomica con una radiografia con pasto di bario e poi escludere alterazioni infiammatorie del tratto digestivo superiore con una endoscopia digestiva che esplori l'esofago o lesioni dello stomaco indotte dall'acido e, soprattutto, infiammazioni eosinofile dei tratti esplorati.
L'infiltrazione eosinofila è caratterizzata dalla eccessiva presenza di cellule chiamate eosinofili che determinano, quando presenti, movimenti irregolari dei tratti interessati con conseguente vomito o dolori addominali o a volte segni di occlusione. Nel corso dell'esame endoscopico, alcune biopsie duodenali possono escludere con certezza anche una celiachia.
Sintomi principali nei neonati e nei bambini
Il reflusso gastroesofageo è la risalita del contenuto gastrico nell'esofago. Può essere fisiologico o patologico. Quando patologico, è anche conosciuto come malattia da reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofageo è un reflusso che causa complicazioni nei neonati come irritabilità, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, problemi respiratori e scarsa crescita. La diagnosi viene spesso fatta clinicamente e può comprendere un tentativo di cambiamento nella dieta o in alcuni casi un tentativo di farmaci che sopprimono l'acido.
Alcuni neonati, tuttavia, richiedono una serie di radiografie con contrasto del tratto gastrointestinale superiore, l'uso di sonde per il pH e l'impedenza esofagea e, a volte, l'endoscopia. Il reflusso gastroesofageo fisiologico richiede solo rassicurazione. Il trattamento della MRGE comincia con la modifica dell'alimentazione e della postura post-alimentazione; alcuni bambini richiedono farmaci che sopprimono l'acido. La chirurgia antireflusso è necessaria solo nei casi più gravi.
Il reflusso gastroesofageo fisiologico si verifica in quasi tutti i lattanti e si manifesta con eruttazioni di liquido dopo il pasto e/o rigurgiti. L'incidenza aumenta tra 2 e 6 mesi, poi diminuisce dopo i 7 mesi. La MRGE è molto meno comune e può portare complicazioni se non gestita opportunamente.
Diagnosi e strumenti utili
La diagnosi di MRGE si basa spesso sull'osservazione clinica e su test strumentali nei casi complicati. PH-metria ed endoscopia sono tra gli strumenti citati per valutare acidità e danni mucosi, mentre la valutazione con pH-impedenza può rilevare reflussi non acidi. L'endoscopia gastrica, con biopsia, può escludere infezioni o allergie alimentari e valutare grado di esofagite. Un transito gastrico superiore con contrasto radiografico può essere utile per diagnosticare il reflusso e identificare disturbi anatomici.
Per i lattanti con rigurgito, una valutazione accurata considera anche segnali di allarme come vomito con sforzo, distensione addominale, sangue nelle feci, anemia o sviluppo/dotazioni scorrette. In assenza di complicazioni gravi, i lattanti con sintomi compatibili possono essere sottoposti a una sperimentazione terapeutica di farmaci che riducono l'acidità, per valutare risposta e confermare la diagnosi.
Trattamento e gestione pratica
Modifica delle poppate e postura post-prandiale sono le prime misure da considerare: alimentazioni ispessite, poppate più piccole e frequenti, eventuale formula ipoallergenica e, per neonati allattati al seno, dieta materna priva di proteine del latte vaccino. Dopo aver ottimizzato tecnica di alimentazione, si valutano ulteriori interventi se necessario.
Se le misure conservative falliscono, una prova di formula ipoallergenica deve essere tentata nei lattanti nutriti con latte artificiale per 2-4 settimane. Nei casi che non rispondono, o che presentano complicazioni (es. anemia sideropenica), può essere richiesto ulteriore approfondimento diagnostico. I farmaci antiacidi o inibitori della pompa protonica (PPI) sono raccomandati dalle società specializzate per lattanti e bambini che non rispondono alle modifiche alimentari e alla postura. Il lansoprazolo è un uso tipico, somministrato per via orale una volta al giorno; se non risponde, si cercano altre cause.
I farmaci promotilità (procinetici) sono considerati di utilità teorica ma le linee guida scoraggiano il loro uso come trattamento di prima linea. In rari casi può essere presa in considerazione la chirurgia antireflusso, specialmente se persiste l’esofagite erosiva nonostante la terapia, o se il reflusso causa complicanze significative. Tale tecnica è spesso eseguita per via laparoscopica.
Aspetti specifici e considerazioni quotidiane
Il reflusso gastroesofageo fisiologico si verifica in quasi tutti i lattanti e si manifesta con eruttazioni e rigurgiti dopo i pasti. In età diverse, i sintomi possono variare: dal rigurgito al bruciore, dalla tosse cronica a difficoltà di deglutizione. Nei bambini piccoli, la descrizione dei sintomi può essere difficile, per cui spesso si ricorre a test strumentali per porre diagnosi. Nei casi di MRGE, la gestione comprende dieta, postura e, se necessario, farmaci che sopprimono l’acido; la chirurgia è riservata ai casi più gravi.
La comunicazione tra genitori e medici è fondamentale: monitorare i sintomi, valutare la crescita e discutere i test necessari. In presenza di sintomi tipici associati a rischi o complicanze, è essenziale rivolgersi a un gastroenterologo pediatrico per una valutazione mirata e una gestione adeguata.
