La coppia che inizia un percorso di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) tocca con mano tutte le procedure inerenti la preparazione, la stimolazione ovarica, il pick-up (prelievo ovocitario), ma non sa nulla di ciò che avviene dopo in laboratorio. Cerchiamo quindi di raccontare questa parte del percorso, estremamente importante ai fini del risultato, con il Dott. Mario Thiella, Ginecologo ed il Dott. Lo spermatozoo penetra nell’ovocita e si fonde con esso. I biologi si dedicano poi a cercare all'interno di questo liquido il Complesso Cumulo-Corona-Ovocita (CCCO), una struttura non identificabile tramite ecografia, ma visibile solo al microscopio, dove appare come una piccola nuvola.
Il passaggio successivo, chiamato decumulazione, comporta la rimozione delicata delle cellule di supporto - il cumulo e la corona - per esporre l'ovocita. Dopo il trasferimento dell'embrione nell'utero, il primo segno che può indicare un impianto riuscito è l'aumento dell'ormone HCG (gonadotropina corionica umana) nel sangue della donna. Il passo successivo è un'ecografia, che di solito viene eseguita circa due-tre settimane dopo il test positivo. Alle 23.47 del 25 luglio 1978 venne alla luce Louise Joy Brown. Pesava 2.608 kg, era sana e aveva un viso bellissimo. Lesley e John Brown dopo anni di tentativi falliti riuscirono finalmente ad abbracciare il loro piccolo miracolo. Louise è stata la prima bambina a nascere grazie alla fecondazione in vitro.
Definizioni chiave e condizioni di base
Una coppia può parlare di infertilità solo dopo aver avuto rapporti intenzionalmente fertili per almeno un anno senza essere riuscita a concepire. Come specialisti abbiamo a disposizione varie possibilità per risolvere la sterilità di coppia. Per aumentare le possibilità di gravidanza bisogna che la donna produca un numero maggiore di ovociti rispetto al ciclo spontaneo.
Due tecniche principali: FIVET e ICSI
FIVET: sugli ovociti prelevati viene versata una goccia di liquido seminale. Così come avviene in natura, lo spermatozoo da solo attraverserà la membrana dell’ovulo per fecondarlo. ICSI : nell’ovocita maturo viene iniettato, tramite un ago sottilissimo, un solo spermatozoo. A selezionare il più adatto, dopo averne valutato mobilità e morfologia, sarà l’embriologo. È una procedura semplice eseguita sotto controllo ecografico.
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L’ICSI consiste in una tecnica di laboratorio che consente l’inserimento di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita maturo. Tale capacità è di fondamentale importanza nei casi in cui il campione seminale non possieda i criteri necessari per effettuare una FIVET. FIVET e ICSI differiscono infatti nella modalità con cui è ottenuta la fecondazione, la FIVET infatti viene eseguita inoculando un numero sufficiente di spermatozoi, circa 100.000/ml, in ciascuna delle gocce di coltura contenente i cumuli oofori precedentemente recuperati. Al momento del recupero dal follicolo, l’ovocita maturo è circondato da migliaia di cellule follicolari tenute insieme da una matrice extracellulare di consistenza visco-elastica. Tale corredo di cellule gioca ruoli importanti sia durante lo sviluppo follicolare, a sostegno della crescita e maturazione dell’ovocita, sia dopo l’ovulazione nel concepimento spontaneo, favorendo nella tuba l’incontro e l’interazione tra ovocita e spermatozoo. Ciò spiega perché nella FIVET queste cellule follicolari siano lasciate intorno all’ovocita, in modo da facilitare in vitro ciò che accade in vivo. Invece, nel caso in cui gli spermatozoi presenti nel seme o recuperati nei testicoli siano numericamente insufficienti o dotati di scarsa o nulla mobilità, è indispensabile rimuovere le cellule follicolari e introdurre un singolo spermatozoo nell’ovocita, come avviene nella ICSI.
Procedura passo-passo dell’ICSI
In laboratorio, le cellule follicolari sono rimosse dall’ovocita in maniera semplice e veloce. L’intero cumulo ooforo, costituito dall’ovocita e dalle cellule follicolari ad esso associate, è posto in un mezzo di coltura contenente ialuronidasi, un enzima che digerisce la matrice viscoelastica. In tal modo, gran parte delle cellule sono rilasciate nel mezzo di coltura, mentre quelle più tenacemente legate all’ovocita sono eliminate meccanicamente facendo passare l’oocita stesso attraverso un capillare di adeguato calibro. Gli ovociti così liberati dalle cellule follicolari e rivestiti dalla sola zona pellucida (una sorta di guscio proteico) sono pronti per la microiniezione. L’esecuzione dell’ICSI richiede un apparato di micromanipolazione connesso a un microscopio, attraverso il quale l’operatore può far compiere ad appositi microstrumenti minimi movimenti aventi un’escursione di pochi micron o decine di micron e necessari per le operazioni di micromanipolazione. Il tutto avviene in microgocce di mezzo di coltura poste all’interno di una piastra Petri in cui sono posti ovociti e spermatozoi. Per ciascun ovocita viene utilizzato un corrispondente spermatozoo che viene inizialmente selezionato come idoneo per caratteristiche di forma e mobilità che ne indicano la vitalità. Lo spermatozoo prescelto viene inizialmente manipolato in modo da rompere delicatamente la membrana cellulare e facilitare il rilascio del suo contenuto nell’ambiente ovocitario dopo la microiniezione. Successivamente, esso viene aspirato in un micro-ago che viene fatto passare attraverso la zona pellucida e inserito all’interno dell’ovocita, in modo che lo spermatozoo possa essere rilasciato nell’ovocita stesso. Ciò consente un’interazione tra contenuto dello spermatozoo e ambiente intracellulare dell’ovocita, che è essenziale per innescare la fecondazione, senza che lo spermatozoo debba superare le barriere (cellule follicolari e zona pellucida) che intervengono nel concepimento spontaneo o nella FIVET. In mani esperte, anche l’azione di microiniezione è rapida ed efficiente, richiedendo soltanto 1-2 minuti per ciascun ovocita.
L’ICSI è nata inizialmente per risolvere i casi di severa compromissione del numero e o mobilità degli spermatozoi presenti in un eiaculato (oligoastenozoospermia severa). Essa è anche essenziale nel caso in cui gli spermatozoi non siano presenti nel liquido seminale, ma siano recuperati, pochi e scarsamente mobili o del tutto immobili, dall’epididimo o dal testicolo. Anche l’eiaculazione retrograda, in cui gli spermatozoi sono rinvenuti nell’urina, richiede l’ICSI. La procedura di ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo) si articola in più fasi successive, che richiedono una stretta collaborazione tra ginecologo, embriologo e biologo della riproduzione.
Fasi e tempistiche principali
Stimolazione ovarica La paziente assume farmaci ormonali (gonadotropine) per stimolare le ovaie e promuovere la crescita di più follicoli. Pick-up ovocitario Gli ovociti maturi vengono prelevati in sedazione profonda, mediante una procedura di aspirazione transvaginale sotto guida ecografica. Selezione dei gameti Trovare ovociti e spermatozoi di buona qualità è un passaggio determinante per il successo della procedura. Gli ovociti prelevati vengono analizzati e selezionati: solo quelli maturi, ossia allo stadio di metafase II, possono essere fecondati. Preparazione del seme Il campione seminale viene analizzato e sottoposto a preparazione in laboratorio mediante tecniche di capacitazione, che permettono di isolare gli spermatozoi migliori. Iniezione intracitoplasmatica Con l’ausilio di un micromanipolatore, lo spermatozoo selezionato viene immobilizzato e iniettato direttamente nel citoplasma dell’ovocita. Monitoraggio della fecondazione Dopo circa 16-20 ore dall’iniezione, si procede alla valutazione della fecondazione. Coltura embrionaria in vitro Gli embrioni ottenuti vengono coltivati in incubatori che simulano le condizioni fisiologiche dell’utero materno. La coltura può durare da 2-3 giorni (fino allo stadio di 6-8 cellule) fino a 5-6 giorni (stadio di blastocisti), in base alla qualità degli embrioni e alla strategia clinica adottata. Diagnosi genetica preimpianto (PGT) In alcuni casi selezionati, può essere indicata la diagnosi preimpianto (PGT - Preimplantation Genetic Testing), una tecnica avanzata che permette di analizzare il patrimonio genetico degli embrioni prima del trasferimento. Embryo transfer (trasferimento embrionario) Uno o più embrioni selezionati, in base alla qualità e al quadro clinico della coppia, vengono trasferiti nell’utero materno mediante un catetere sottile e flessibile. Beta-hCG e follow-up Circa 12-14 giorni dopo il trasferimento embrionario, la paziente esegue il dosaggio ematico della beta-hCG, l’ormone della gravidanza, per verificare l’avvenuto impianto embrionale.
I dati e le descrizioni qui riportate illustrano come l’ICSI differisca dalla FIVET non solo nella tecnica di fecondazione, ma anche nelle condizioni operative, nelle fasi di laboratorio e nelle scelte cliniche che guidano ogni ciclo.
Rischi, età e probabilità di successo
I rischi dell’ICSI sono in gran parte sovrapponibili a quelli della FIVET, perché il percorso è lo stesso. Sul piano della salute del nascituro, la letteratura scientifica descrive un possibile leggero aumento di alcune condizioni nei bambini nati da ICSI rispetto al concepimento spontaneo. È un tema ancora dibattuto: non è chiaro quanto dipenda dalla tecnica in sé e quanto dalle caratteristiche di fondo della coppia, in particolare dal fattore maschile che ha reso necessaria l’ICSI. I dati disponibili parlano comunque di un rischio assoluto contenuto. Non esiste un numero fisso di tentativi valido per tutti: le probabilità dipendono dall’età della donna, dalla qualità degli ovociti e degli spermatozoi e dalla causa dell’infertilità. In generale si considera che una coppia concentri buona parte delle proprie possibilità nei primi tentativi. Quando dal primo ciclo si ottengono più embrioni idonei, i transfer successivi possono essere eseguiti con gli embrioni crioconservati, senza ripetere ogni volta stimolazione e prelievo. Il successo dell’ICSI si misura sulla capacità di ottenere la fecondazione degli ovociti e, soprattutto, una gravidanza che arriva al parto. I risultati dipendono da molti fattori, in primo luogo l’età della donna e la qualità dei gameti.
Trasferimento embrionario, crioconservazione e test di gravidanza
Embryo transfer (trasferimento embrionario) Uno o più embrioni selezionati, in base alla qualità e al quadro clinico della coppia, vengono trasferiti nell’utero materno mediante un catetere sottile e flessibile. Beta-hCG e follow-up Circa 12-14 giorni dopo il trasferimento embrionario, la paziente esegue il dosaggio ematico della beta-hCG, l’ormone della gravidanza, per verificare l’avvenuto impianto embrionale.
ICSI
Conclusioni operative per la scelta tra FIVET e ICSI
La FIVET classica ovociti e spermatozoi vengono messi insieme nella stessa piastra e la fecondazione avviene in modo spontaneo: sono gli spermatozoi a raggiungere e penetrare l’ovocita da soli. Nell’ICSI la fecondazione non è lasciata al caso: l’embriologo inietta un singolo spermatozoo dentro l’ovocita. L’ICSI nasce per il fattore maschile ed è la tecnica di riferimento quando lo spermiogramma mostra alterazioni importanti. Per interpretare i valori del seme e capire se il fattore maschile può richiedere l’ICSI è utile leggere il referto insieme allo specialista. Un ciclo ICSI, dall’inizio della stimolazione ovarica al transfer, dura in media tra le due e le quattro settimane. La stimolazione occupa circa 8-12 giorni, poi seguono prelievo, fecondazione e alcuni giorni di coltura embrionale. I rischi sono in gran parte gli stessi della FIVET e riguardano soprattutto la stimolazione ovarica e il prelievo degli ovociti, oltre alla possibilità di gravidanza gemellare. Non c’è un numero valido per tutti. Le probabilità dipendono dall’età, dalla qualità di ovociti e spermatozoi e dalla causa dell’infertilità. Buona parte delle possibilità si concentra nei primi tentativi.